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オンライン問診票

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    生年月日
    妊娠ヶ月

    学生の方・未成年の方は必ずご記入下さい
    複数回答可
    複数回答可
    ご希望の矯正治療について教えて下さい
    複数回答可
    複数回答可
    複数回答可
    複数回答可
    例: 下の前歯が重なっていて綺麗に磨けない
    例: 出っ歯をEラインまで綺麗に引っ込めたい
    複数回答可

    上記に印をつけた科での病名・症状を教えて下さい。また、服用中の薬はありますか?

    アレルギーはありますか?

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