オンライン問診票 - 精密検査

オンライン問診票 – 精密検査

ご質問は、患者様を把握する上で、重要な参考資料となりますので、すべて正確にご記入ください。
尚、情報は決して公開することはございませんので、ご安心ください。よろしくお願い致します。

名前

フリガナ

メールアドレス

電話番号

前回相談時期

1週間以内1ヶ月以内1〜2ヶ月前2〜3ヶ月前3〜4ヶ月前4ヶ月以上前

気になっていることをどのように治したいか詳しく・具体的にご記入下さい。

選択肢のある項目はいずれかのご希望されるものを選択してください。
また、各項目それぞれの優先度を選択してください。

発音しにくい言葉はありますか？

いいえはい

具体的な言葉

舌足らずと言われたことがありますか？

いいえはい

歯磨きは１日どのくらいしていますか？

1日回
朝昼夜食後必ず

顔や歯を強く打ったことはありますか？

いいえはい

いつ頃ですか？

口の中を手術したことがありますか？

いいえはい

何の手術ですか？

あごがカクカク鳴ったり、ザラザラ音がしたりしますか？

いいえはい

カクカクザラザラ両方

あごの痛みはありますか？

いいえはい

歯ぎしりやくいしばりをよくしますか？

いいえはい

歯ぎしりくいしばり両方

現在または過去において、癖があるものにチェックをつけてください。

複数回答可

指しゃぶり（つめ・唇・舌・その他のもの）を噛んだり、吸ったりするいびき歯を食いしばっている寝るときに特定の姿勢をとって寝る歯ぎしり普段口をあいている口をあけて寝る

指しゃぶり: いつ頃までですか？

歯を食いしばっている: どんな時ですか？

心臓・肝臓・腎臓を患ったことはありますか？

いいえはい

心臓肝臓腎臓

ご本人またはご家族の中で肝炎の方はいますか？

いいえはい

どなたですか？:

特定のお薬で、発疹や体の具合が悪くなったことはありますか？

いいえはい

薬名:

歯科麻酔をして、気分が悪くなったことがありますか？

いいえはい

今までに大きな病気やけがをされたことはありますか？

いいえはい

いつ頃？:
病名:

精神科及び心療内科を受診されたことはありますか？

いいえはい

いつ頃？:
病名:

抜歯や怪我などで出血したときに、血が止まりにくいことはありますか？

いいえはい

アレルギーはありますか？

いいえはい

アレルゲン(金属名・食品名・薬名・その他):

ぜんそくはありますか？

いいえはい

現在、治療中の病気などありますか？

いいえはい

病名:

現在、服用しているお薬はありますか？

いいえはい

薬名:

ご希望のお支払い方法

デンタルローン現金クレジットカード（Visa or Master）銀行振込

ご心配なこと・ご質問等ございましたらご記入ください。

検査をしてから治療を開始されず、1年経過した患者様は、お口の中の状況が変わっている場合がありますので、再検査させて頂きますので、ご理解下さい。
再検査代￥50,000（＋税）

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