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女性専用の【大阪オルソ】オンライン問診票

    生年月日
    年
    月
    日
    歳
    妊娠ヶ月
    学生の方・未成年の方は必ずご記入下さい
    複数回答可
    複数回答可
    ご希望の矯正治療について教えて下さい
    複数回答可
    複数回答可
    複数回答可
    複数回答可
    例: 下の前歯が重なっていて綺麗に磨けない
    例: 出っ歯をEラインまで綺麗に引っ込めたい
    費用や支払回数のご希望を教えて下さい
    例: 70万〜100万
    円〜円
    複数回答可

    上記に印をつけた科での病名・症状を教えて下さい。また、服用中の薬はありますか？

    アレルギーはありますか？

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    裏側・マウスピース歯列矯正の初診と検査の予約

    初診コンサルテーションまたは精密検査のご予約はWeb or フリーダイヤルから

    Web予約は数を制限している時間帯もございますのでお急ぎの場合は診療時間内にお電話ください。

    Web予約
    0120-185-688
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    医療法人梅田リンガル 矯正歯科医院 大阪オルソ

    • 住所
      〒530-0001　大阪市北区梅田3-2-123イノゲート大阪12階
    • アクセス
      大阪駅西口「イノゲート大阪」の1〜6F用エレベーターで6Fに、
      11〜17F用エレベーターへ乗り換え12Fにお越しください。
      道に迷われた際には遠慮なくお電話ください。
      詳しいアクセス方法は、アクセスページでもご案内しております。

    診療時間

    平日
    11:00-14:00, 15:30-20:00
    土日
    9:30-12:30, 14:00-18:30
    月・木・祝・第3日曜
    休診
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