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名前

フリガナ

メールアドレス

電話番号

生年月日

年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

現在のご年齢

妊娠に関して

妊娠中ではない妊娠中授乳中妊娠の可能性がある

職業

学生会社員自営業専門職パート、アルバイトその他

転居または転勤の可能性

なしあり

学生の方・未成年の方ですか

いいえはい

当院をどちらでお知りになりましたか？

医院ホームページ歯科医院からの紹介家族友人仕事の同僚その他

当院でカウンセリングを受けてみようと思われた理由を教えてください

HPの内容が良かったから口コミがよかったから見えない矯正をしているから女性専門だから部分矯正をしているから評判が良かったから院長の経歴内装が良かったから電話やメールの対応家または職場から近いから個室だから料金その他

ご希望の矯正治療について教えて下さい

今回、矯正治療をしようと思われたきっかけを教えて下さい

以前から気になっていたからきれいになりたいから歯科検診で言われたから歯を長持ちさせたいから仕事で必要だから就職活動のため入学式・卒業式を控えているから周りの人が矯正治療をしているから周囲の人からのすすめ生活に余裕が出来たから結婚するからその他

過去に矯正治療をしたことがありますか？

いいえはい

現在、治療中の歯はありますか？

いいえはい

矯正治療に関して不安に思われることがあれば教えて下さい

痛みや違和感抜歯治療期間引越しや転勤滑舌食事学校や仕事への影響口内炎虫歯歯磨き周囲の反応費用支払い方法見た目その他

以前に、歯科医院などで矯正相談をしたことはありますか？

いいえはい

歯並びで気になっていることを具体的に教えて下さい

出っ歯受け口開咬叢生（ガタガタ）八重歯すきっ歯ガミー（歯ぐきが見える）歯の大きさ歯の数が少ない唇が閉じにくいあごが痛い歯が痛い虫歯になりやすい歯の根元の隙間口元（Eラインから出ている）前歯の中心がずれている噛み合わせが悪い前歯で食べにくい奥歯で食べにくい顎のシワほうれい線が深いその他

より具体的に教えて下さい

気になっていることをどのように治したいですか？

費用や支払回数のご希望を教えて下さい

〜

一括払い２回払い分割３回以上（歯科治療専用ローン）

精密検査のご希望を教えて下さい

早く矯正を始めたいので、なるべく早く予約を取りたい治療方法を詳しく聞いたうえで予約を取りたい家族と相談してから決めたい

下記の診療科に、過去にかかったことがありますか？　あるいは、現在かかっていますか？

かかっていない外科脳神経外科心臓外科口腔外科循環器科消化器科内科産婦人科耳鼻咽喉科精神科心療内科神経内科泌尿器科皮膚科アレルギー膠原病科

アレルギーはありますか？

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