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名前

フリガナ

メールアドレス

郵便番号

住所

電話番号

生年月日

妊娠に関して

妊娠ヶ月

職業

転居または転勤の可能性

いつ頃

学生の方・未成年の方ですか

学生の方・未成年の方は必ずご記入下さい

保護者氏名

フリガナ

続柄

郵便番号

住所

電話番号

職業


当院をどちらでお知りになりましたか?

複数回答可

ご紹介医院名
ご紹介様名

当院でカウンセリングを受けてみようと思われた理由を教えてください

複数回答可


ご希望の矯正治療について教えて下さい

複数回答可

ご希望の矯正

ご希望の矯正装置

ご希望の治療期間


今回、矯正治療をしようと思われたきっかけを教えて下さい

複数回答可


過去に矯正治療をしたことがありますか?

いつ頃

現在、治療中の歯はありますか?

部位

矯正治療に関して不安に思われることがあれば教えて下さい

複数回答可


以前に、歯科医院などで矯正相談をしたことはありますか?

何件?

はいと答えられた方へ

差し支えなければ、歯科医院名、および治療方法や期間についての説明など分かる範囲で教えてください。


歯並びで気になっていることを具体的に教えて下さい

複数回答可

より具体的に教えて下さい

例: 下の前歯が重なっていて綺麗に磨けない

気になっていることをどのように治したいですか?

例: 出っ歯をEラインまで綺麗に引っ込めたい


費用や支払回数のご希望を教えて下さい

複数回答可
(1)治療料金
例) 70万〜100万

(2)お支払い回数


精密検査のご希望を教えて下さい


下記の診療科に、過去にかかったことがありますか? あるいは、現在かかっていますか?

複数回答可

上記に印をつけた科での病名・症状を教えて下さい。また、服用中の薬はありますか?

病名

薬名


アレルギーはありますか?

食べ物
種類
薬名
金属
種類
その他のアレルギー


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裏側・マウスピース歯列矯正の初診と検査の予約

初診コンサルテーションまたは精密検査のご予約はWeb or フリーダイヤルから

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医療法人梅田リンガル 矯正歯科医院 大阪オルソ

  • 住所
    大阪市北区曽根崎新地1-3-16京富ビル9F
  • アクセス
    JR大阪駅 徒歩5分|JR北新地/地下鉄西梅田駅 徒歩1分
  • 完全個室・CT・口腔内スキャナー完備、土日診療

診療時間

平日
11:30-14:30, 16:00-20:30
土日
9:30-12:30, 14:00-18:30
月・木・祝・第3日曜
休診